OBESITE ET OPERATION

OBESITE ET OPERATION

Qu'est-ce que l'obésité?

L'obésité est une épidémie de nos jours. Cette condition accroît le risque de maladies graves telles que le diabète de type 2, les maladies cardiaques et le cancer.

L'obésité se caractérise par une accumulation anormale, ou excessive, de tissus adipeux (contenant de la graisse) pouvant représenter un danger pour la santé.

L'indice de masse corporelle (IMC) est le principal indicateur permettant de déceler l'obésité ou le surpoids chez un adulte: On considère qu'une personne est en surpoids lorsque son IMC se situe entre 25 et 30. Une personne est considérée comme obèse lorsque son IMC est supérieure ou égal à 30.

L’obésité est malheureusement de plus en plus fréquente. Les techniques chirurgicales de prise en charge évoluent, et leurs indications doivent être bien posées avant toute prise en charge car non dépourvues d’effet secondaire.

Les indications de la chirurgie de l’obésité sont :

• ·         Un indice de masse corporel supérieur à 40 ou 35 s’il y a des complications de l’obésité
• ·         Un poids stable dans le temps
• ·         Une envie réelle de perdre du poids
• ·         Un échec des régimes alimentaires bien suivis
• ·         Avoir en 18 et 60 ans
• ·         Etre prêt à changer ses habitudes alimentaires, car la chirurgie seule ne suffit pas

Les contres indications à la chirurgie sont :

• ·         Une dépression instable
• ·         Un alcoolisme
• ·         Un problème de santé rendant risqué une anesthésie générale

• ·         Une maladie inflammatoire du tube digestif
• ·         Une impossibilité à un suivi régulier

Une chirurgie de l’obésité doit être programmée seulement après les consultations de différentes spécialités : un gastro-entérologue, un nutritionniste, un psychiatre, un chirurgien digestif et un anesthésiste. Ils rechercheront chacun des contre-indications à la chirurgie, évalueront la motivation du patient et expliqueront l’ensemble de la prise en charge.

Le principe de la chirurgie de l’obésité est la diminution de l’ingestion et +/- l’absorption des aliments grâce à différentes opérations : la gastroplastie, la sleeve gastrectomie, le bypass, le mini bypass, le ballon gastrique et la dérivation bilio-pancréatique.

    Traitement

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     La sleeve gastrectomie

La sleeve gastrectomie est une résection verticale de plus des deux tiers de l’estomac.

Cette intervention est réalisée depuis une dizaine d’année chez des patients présentant une obésité sévère avec un IMC supérieur à 40. Elle peut être proposée aux patients chez qui la réalisation du bypass est délicate.

Le principe de cette chirurgie est une diminution de la capacité de l’estomac avec un ralentissement du passage des aliments dans l’estomac et une diminution de l’appétit lié à une diminution de la sécrétion de ghréline (hormone de la faim).

L’opération est réalisée sous anesthésie générale par cœlioscopie, elle est irréversible, dure de 1 à 2 heures et nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours. Les complications opératoires sont rares, dans 4% des cas il peut survenir des fistules ou des abcès. Les complications tardives sont très rares mais le recul est insuffisant car la technique est récente.

Les habitudes alimentaires doivent être modifiées, une alimentation en petite quantité répartie sur 3 repas et 2 éventuelles collations pour éviter les vomissements.

Les dénutritions et les carences vitaminiques sont rares, une supplémentation vitaminique n’est pas nécessaire. Le suivi par une équipe multidisciplinaire est essentiel.

    Le bypass gastrique

Le bypass est l’opération « standard » de la chirurgie de l’obésité, c’est l’opération la plus couramment réalisée et qui semble donner les meilleurs résultats au long terme.

Cette opération est réalisée depuis plus de 20 ans souvent proposée en première intention chez les personnes ayant un IMC supérieur à 45. C’est une intervention complexe qui va modifier totalement la morphologie du tractus digestif haut.

En effet, il est réalisé un court-circuit de l’estomac, le montage consiste à shunter l’estomac en connectant le bas de l’œsophage et une petite partie du pôle supérieur de l’estomac directement à une anse de l’intestin grêle.

Ainsi, les aliments ne passent plus par l’estomac, mais arrivent directement dans l’intestin grêle en passant par la mini poche gastrique restante. L’estomac est monté en dérivation avec environ un mètre de duodénum.

Le mode d’action de cette chirurgie est un ralentissement du passage des aliments, une diminution du taux de ghréline (donc une baisse d’appétit), une malabsorption (les aliments sont digérés de manière incomplète) et un dumping syndrome (sensation de malaise lors de l’absorption en trop grande quantité d’aliments très sucrés).

C’est une opération très difficilement réversible. Elle est réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent par cœlioscopie, mais parfois par laparotomie quand les conditions physiques du patient ne permettent pas la cœlioscopie.

C’est une opération compliquée qui doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés, l’opération dure en moyenne 2 à 3 heures avec une hospitalisation de 5 à 6 jours. Les complications opératoires sont rares, dans 4% des cas il peut survenir des fistules, des abcès, des hémorragies ou des perforations d'organes creux.

Les complications à distances sont elles aussi rares mais potentiellement graves comme l'occlusion intestinale caractérisée par des douleurs abdominales, des vomissements et une impossibilité de s'alimenter. Il peut également survenir une sténose des anastomoses intestinale, un ulcère de l'estomac et des carences nutritionnelles (fer, calcium, folates et vitamines B12).

Les habitudes alimentaires doivent être modifiées, une alimentation en petite quantité répartie sur 3 repas et 2 éventuelles collations pour éviter les vomissements. Un suivi régulier par l'équipe médicale est essentiel pour dépister les complications, s'assurer du respect des règles hygiéno-diététiques et dépister les troubles du comportement alimentaire.

    Le mini bypass gastrique

Le mini bypass est une alternative de plus en plus utilisée au bypass classique, le principe est le même, le montage un peu différent mais de réalisation plus simple mais surtout l'opération est réversible.

En effet, dans le montage du mini bypass comme pour le bypass, on réduit la taille de l’estomac, mais un peu moins, et surtout, il n’y a plus qu’une seule suture entre l’intestin grêle et l’estomac au lieu de deux pour le bypass. L’anse est alors non pas en Y, mais en Oméga.

Le suivi et les complications sont les mêmes que pour le bypass mais avec un risque de reflux biliaire pouvant occasionner brûlures et régurgitation amères et dans certain cas justifier une conversion tardive en bypass classique.

    Le ballon gastrique

C'est la pose d'un ballon gonflé à l'eau ou à l'air dans l'estomac qui va entraîner une sensation de satiété plus précoce.

Cette méthode non chirurgicale est réservée aux patients qui n'ont pas un surpoids assez important pour relever de la chirurgie.

Le ballon va être posé et gonflé par fibroscopie sous anesthésie générale.

La pose dure environ 20 min et ne nécessite pas d'hospitalisation plus d'une journée.

Après la pose, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, des remontées acides sont fréquentes. Le ballon à l'eau entraîne plus fréquemment des vomissements que le ballon à l'air. Le ballon est gardé 6 mois car après l'estomac s'est adapté et le ballon ne donne plus la sensation de satiété recherchée.

Le ballon risque aussi de se dégonfler, dans le meilleur des cas il est évacué dans les selles dans le pire des cas il se bloque et réalise une occlusion intestinale nécessitant une opération chirurgicale en urgence.

Le ballon est donc retiré au bout de 6 mois par fibroscopie gastrique sous anesthésie générale.

Cette technique permet de perdre en 6 mois ce qui aurait demandé 2 à 3 ans de régime bien suivi et doit être accompagnée d'un suivi nutritionnel régulier qui va après le retrait du ballon permettre la poursuite d'une bonne hygiène alimentaire.

    Dérivations bilio-pancréatique

Le principe de la dérivation bilio-pancréatique, comme pour le bypass, crée un shunt plus ou moins important de l'estomac avec une diminution de la quantité des aliments ingérés mais avec un montage qui fait se rencontrer les sécrétions bilio-pancréatique et les aliments au niveau de la portion terminale de l'intestin grêle, ce qui entraine une réabsorption très faible des aliments ingérés.

L'amaigrissement est donc surtout lié à la malabsorption. Le patient s'alimentera presque normalement mais émettra par contre des selles abondantes, souvent diarrhéique et nauséabondes. Il existe deux techniques chirurgicales pour ces dérivations : le switch duodénal et l'opération de Scopinaro. Ces techniques rares sont réservées aux obésités extrêmes (IMC supérieur à 55).

L'opération est réalisée sous anesthésie générale dure environ 4 heures avec des complications post opératoires plus fréquentes que pour le bypass.

A long terme, il y a des risques de malnutrition (carence en calcium et en vitamine A, D, E) et de déshydratation causé par la fréquence des diarrhées et l'ingestion insuffisante de liquides.

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